Vragen?

Bel of mail KikMaat
T +31 6 43 59 78 08
E wegwijs@kikmaat.nl

Formulier:
Arbeidsdeskundig Onderzoek

Aanmelders gegevens

Organisatie * Als uw organisatie niet in deze lijst staat, neem dan contact met ons op.

Aanhef *

Voornaam *

tussenvoegsel

Achternaam *

Email *

Telefoonnummer *

Kandidaat gegevens

Klantnummer Indien van toepassing binnen uw gemeente

Geboortedatum *

Aanhef *

Voorletters *

Voornaam *

tussen

Achternaam *

Adres *

Nummer *

Toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

E-mail

Telefoonnummer *

Onderzoek

Wat is het doel van het onderzoek? *

Omschrijf de vraagstelling voor het onderzoek nader (aanleiding, toelichting huidige situatie, huidige werkplek) *

Huidige werkplek (indien van toepassing)

Huidige werkgever (indien van toepassing)

Is aanvullend onderzoek gewenst? * De arbeidsdeskundige beoordeelt of het inzetten van aanvullend onderzoek gewenst of noodzakelijk is

Is het gewenst dat – indien aan de orde – met de kandidaat de ‘aanvraag beoordeling arbeidsvermogen’ wordt opgesteld?

Bijzonderheden

Ruimte voor vermelding van bijzonderheden

Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring *

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht

Annuleren