Inloggen
Registreren
Stel uw vraag
home
over ons
uitleg dashboard
contact
Inloggen
Registreren
Vragen?
Bel of mail KikMaat
06 43 59 78 08
wegwijs@kikmaat.nl
Aanmeldformulier:
Arbeidsmatige Dagbesteding
Aanmelders gegevens
Organisatie *
>
Gemeente Baarle-Nassau
DSC
Gemeente Tilburg
Gemeente Goirle
Gemeente Gilze en Rijen
Gemeente Dongen
Gemeente Hilvarenbeek
Gemeente Alphen Chaam
UWV
Diamant-groep (intern)
Amarant
GGZ-Breburg
Anders
Vul de gegevens van uw organisatie in:
Organisatie naam *
Organisatie adres *
Organisatie postcode *
Organisatie plaats *
Aanhef *
>
Dhr
Mw
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
E-mail *
Telefoonnummer *
Kandidaat gegevens
Klantnummer
Indien van toepassing binnen jouw gemeente
Geboortedatum *
Aanhef *
>
Dhr
Mw
Voorletters *
Voornaam *
Tv.
Achternaam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
E-mail
Telefoonnummer *
Aanvraag
Wat is de voorkeur voor plaatsing? *
>
Kringloopbedrijf La Poubelle
Productie
Kwekerij & Stekbedrijf
Dierenopvangcentrum
Gewenste aantal dagdelen *
>
1 dagdeel
2 dagdelen
3 dagdelen
4 dagdelen
5 dagdelen
6 dagdelen
7 dagdelen
8 dagdelen
9 dagdelen
10 dagdelen
passend binnen indicatie of budget
Voorkeursdag(en)
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
Is er een indicatie voor (arbeidsmatige) dagbesteding? *
>
Ja
Nee
Onbekend
Welke financieringsvorm is van toepassing? *
>
PGB
WMO
hoofdaannemer/onderaannemer
Wat is (zijn) de doelstelling(en) van arbeidsmatige dagbesteding? *
Bijzonderheden
Ruimte voor bijzonderheden
Ja, ik ga akkoord met de
privacyverklaring
*
Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht
Aanmelden
Annuleren